АСТМА

Астма - Аллергия, Бронхиальная астма и другие болезни

Лекция 4. Астма излечима?

Излечима ли астма? Этот вопрос волнует сегодня миллионы врачей и больных. Как я уже говорил, современная медицина определяет эту болезнь как неизлечимую (как, впрочем, и остальные хронические заболевания). Это связано с тем, что в своем стремлении вылечить конкретную болезнь врачи всегда пытались выявить ее изначальную причину. И все триумфальные победы в медицине так или иначе связаны с болезнями, в основе которых лежит одна конкретная причина. Например, карантин, вакцинация и антибиотики, защитив человечество от микробов и вирусов, победили особо опасные инфекции. И это стало возможным благодаря тому, что для каждой болезни был выявлен свой специфический возбудитель – микроб или вирус.
Но вот наступила эра хронических недугов, отличительной особенностью которых является невозможность излечить болезнь, воздействуя на ее причину. Почему? Потому что, однажды сформировавшись, хронические болезни не стоят на месте, а продолжают развиваться, создавая в организме множество обратимых или даже необратимых изменений. И астма – одна из этих болезней: многообразие внешних и внутренних факторов, воздействующих на болезнь, или как их называют еще триггеров, индивидуальные особенности каждого пациента, определяющие дальнейшее течение болезни и ее исход, выражаясь языком математики, требуют решения «уравнения со многими неизвестными». Ведь астма, запустившись в силу вполне определенной причины (о которой мы говорили выше), проходит определенную эволюцию, каждый этап которой требует особого подхода к лечению. Но абсолютное большинство врачей смотрят на нее как на некий статичный, застывший во времени процесс. И типичный пример, с которым мы довольно часто встречаемся, выглядит следующим образом: у астматика с многолетним стажем заболевания, задыхающегося, кашляющего и откашливающего мокроту, при обследовании выявлена повышенная чувствительность к какому-либо аллергену. И врач-аллерголог начинает лечить данного пациента нарастающими дозами «виновного» аллергена, пытаясь таким образом избавить его от болезни. Но совершенно понятно, что это исходно бесперспективный путь лечения, поскольку астма и аллергия – результат одной причины – переключения иммунного ответа на эозинофильный путь воспалительных реакций, вызванный неконтролируемым размножением в организме грибков молочницы.
И через несколько месяцев, убедившись в безрезультатности попыток излечить своего пациента, воздействуя на «виновный» аллерген, врач начинает эмпирическим путем перетасовывать все возможные лекарства, чтобы добиться хотя бы минимального положительного результата. Как правило, результат или отсутствует, или бывает довольно нестойким. Но это еще не самый «тяжелый случай», ибо есть врачи, которые лечение своих пациентов проводят по принципу: от «головы» – Анальгин, от бронхита – Бисептол, а от астмы – Сальбутамол или Эуфиллин. При этом многие из них искренне считают, что когда-нибудь ученые изобретут лекарство, излечивающее астму. Ну а другие, руководствуясь указаниями докладов «Глобальная стратегия…» и «национальными» программами, назначают всем больным без разбора бронхорасширяющие и гормональные препараты.
Но, независимо от очередной ревизии взглядов, медицина зашла в тупик, и это подтверждается практикой: растет заболеваемость, смертность количество случаев внезапной смерти от астмы. А главная проблема заключается в том, что сама по себе болезнь в последние годы стала протекать более тяжело. Почему же это происходит? ПОТОМУ ЧТО ПОДАВЛЯЮЩЕЕ БОЛЬШИНСТВО ВРАЧЕЙ НЕ ОСОЗНАЕТ, ЧТО АСТМА КАК САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ, ЗАПУСТИВШИСЬ ОДНАЖДЫ В СИЛУ КАКОЙ-ЛИБО ПРИЧИНЫ, В ДАЛЬНЕЙШЕМ ЖИВЕТ И ПРОГРЕССИРУЕТ ПО ЗАКОНАМ, ОПРЕДЕЛЕННЫМ ПРИРОДОЙ – ЗАКОНАМ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВОСПАЛЕНИЯ. А ТАК НАЗЫВАЕМЫЕ ТРИГГЕРЫ ОПРЕДЕЛЯЮТ ЛИШЬ ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЕЗНИ. И действительно, те, кто страдает астмой, попробуйте вспомнить: разве в дебюте болезнь была похожа на ту, что беспокоит вас сегодня? Уверен, что подавляющее большинство ответит отрицательно.

Рис. Прогрессирование бронхиальной обструкции у больных астмой

Посмотрите на рис. из моей книги «Астма. Эволюция болезни», и вы увидите, как снижаются показатели, отражающие проходимость бронхов, в зависимости от длительности заболевания. А если более внимательно изучить этот рисунок, то можно увидеть, что на каждой стадии болезни изменяется и реакция бронхов на одни и те же лекарственные препараты. То есть на каждом из этапов эволюции болезни ситуация меняется не только количественно, но и качественно. Но большинство врачей в своей практической деятельности этого не учитывают, да и не могут учесть, поскольку для этого необходимо не только знание законов эволюции болезни, но и умение в каждом конкретном случае просчитать все возможные варианты развития событий.
Конечно, усредненные статистические данные не относятся конкретно к каждому больному: у одних болезнь прогрессирует быстро, у других – очень медленно. Это зависит и от индивидуальных особенностей субъекта, и от проводимого лечения, и даже от климатических и экологических особенностей местности, в которой проживает астматик. Но тем не менее, подчиняясь общебиологическим законам, астма так же закономерно проходит определенные этапы эволюции и в конечном итоге приводит к необратимому нарушению проходимости бронхов. А когда эти нарушения становятся несовместимыми с жизнью, человек погибает. Но поскольку нынешние «золотые стандарты» лечения ориентированы только на «контроль» астмы (а фактически на снятие ее симптомов – кашля, затрудненного дыхания и удушья), исход предопределен заранее. Как же следует лечить БОЛЬНОГО, а не БОЛЕЗНЬ, чтобы не только устранить симптомы астмы, а избавиться от нее? Об этом мы и поговорим во введении в астма-курс.
Введение в астма-курс. Астма излечима!
Как же вылечить астму? В принципе это не так уж и сложно: достаточно пройти весь путь, пройденный болезнью, только в обратном направлении и с большей скоростью, попутно устраняя все «поломки», вызванные ею в организме. Однако, во время этого «путешествия» – проводимого курса лечения – нужно решить немало задач:
    Устранить нарушения легочной функции – обструкцию дыхательных путей, вызванную спазмом бронхов, отеком слизистой и закупоркой их слизью. Для этого необходимо подобрать оптимальные и безопасные дозы бронхорасширяющих, противовоспалительных и отхаркивающих препаратов.
    Очистить дыхательные пути от «сидящей» в них инфекции. Это очень важно, ибо в большинстве случаев рецидивы воспаления в бронхах, приводящие к обострениям астмы провоцируются инфекцией.
Наиболее эффективный способ введения лекарств при решении этих двух задач – ингаляционный. Для вдыхания бронхорасширяющих и противовоспалительных средств можно использовать обычные лекарства в аэрозольных баллончиках. А вот для очищения дыхательных путей от избытка слизи и микроорганизмов потребуются мощные ультразвуковые ингаляторы (УЗИ). Может возникнуть вопрос: «А почему нельзя использовать обычные компрессорные небулайзеры?» Скажу сразу: у небулайзеров очень низкая производительность – параметр, определяющий количество распыляемого препарата в минуту. Она не превышает 0,5 г (мл) и не зависит от мощности компрессора. Это ограничение нельзя обойти, поскольку оно лимитировано самим принципом распыления с помощью сжатого воздуха.
Поэтому, пользуясь небулайзером, больной вдыхает слабенькую струю аэрозоля, которая не в состоянии распределиться равномерно по всей поверхности дыхательных путей, а уж тем более создать эффективные концентрации препаратов, воздействующих на воспаленные ткани. К тому же при распылении щелочных растворов (а именно они наиболее эффективны для очищения дыхательных путей) сопло распылителя просто-напросто засорится постепенно осаждающимися в нем солями раствора и он станет непригодным для дальнейшего использования.
Лучшие модели ультразвуковых ингаляторов лишены этих недостатков и развивают производительность до 4-6 мл/мин! Только таким ингалятором можно распылить 20-30 мл отхаркивающих и антисептических препаратов за 5-10 мин. Вспомните, что площадь дыхательных путей составляет 5-10 кв. м. И очистить ее от скопившейся слизи и инфекции можно только так. С помощью ультразвукового ингалятора пациент вдыхает не малозаметную струйку аэрозоля, а плотную и насыщенную смесь воздуха и лекарства,  образующуюся в камере этого аппарата, что гарантирует мощное лечебное воздействие и равномерное распределение препаратов по всей внутренней поверхности бронхов. К минусам УЗИ относятся сложность эксплуатации: им гораздо труднее научится ПРАВИЛЬНО пользоваться. Я нисколько не преувеличиваю: в нашем центре «Астма-Сервис» пациенты учатся этому три месяца во время пробного курса ингаляций на простеньких маломощных приборах. И несмотря на четкие инструкции и предварительное обучение, многим приходится исправлять ошибки. И только после этого начинается курс интенсивного лечения на современных мощных ультразвуковых приборах. В случаях, если астма сочетается с повышенной чувствительностью к аллергенам, необходимо подобрать эффективное противоаллергическое лечение. Решение этих трех основных задач позволит восстановить нормальную легочную функцию, а значит и нормальное самочувствие. Продолжительность этого лечения в среднем составляет один год на каждые 3-5 лет болезни. То есть, если человек болеет астмой десять лет, лечиться ему придется не менее 2-3-х лет. Можно ли быстрее? К сожалению, нет. Это связано с тем, что процессы восстановления клеток и тканей в человеческом организме протекают достаточно медленно. Вспомните, как долго может заживать обычная царапина на руке. А в легких после 10-15 лет болезни, образно говоря, таких «царапинок» миллионы. Ученые подсчитали, что ПОЛНОЕ обновление всей поверхности слизистой дыхательных путей у ЗДОРОВОГО человека происходит за 280-360 дней. У больного астмой эти процессы замедлены из-за нарушений в иммунной системе. К тому же темпы восстановления легочной функции и регресс воспалительных изменений существенно зависят от возраста, образа жизни, внешних условий и особенно от тяжести имеющихся нарушений. Но вернемся к лечению.
    Очень важно устранить ВСЕ сопутствующие проблемы в организме астматика. А их может быть много: грибковые заболевания и молочница, дисбактериоз, внутриклеточные инфекции и очаги хронической инфекции – хронический гайморит, хронический тонзиллит и пр. Как правило, у подавляющего большинства страдающих от астмы есть подобные «болячки». Это не случайно: не нужно забывать, что, по большому счету, астма – не просто болезнь легких, это – СИСТЕМНАЯ проблема, связанная с НЕПРАВИЛЬНОЙ работой ИММУНИТЕТА! А отсюда и все неприятности – пониженная сопротивляемость инфекции, частые рецидивы воспалительного процесса и пр. Мало кто знает, что встречается очень редкая форма этой болезни – ДИСПЕТИЧЕСКАЯ (ИЛИ КИШЕЧНАЯ), при которой все то, о чем я писал происходит в кишечнике: боль и спазмы, воспаления в различных отделах, нарушения пищеварения, повышенное газообразование, ну и все что с эти связано. Да и у «обычных» астматиков нередко имеются различные проблемы с пищеварительным трактом. К тому же следует знать, что главный воспалительный агент астмы – ГИСТАМИН образуется и инактивируется в кишечнике. Вот почему все проблемы пищеварительного тракта усугубляют астму. Отсюда вытекает следующая задача.
    Каждому астматику необходимо подобрать индивидуальную диету. Во-первых, чтобы не ухудшались существующие проблемы, во-вторых исключить проявления пищевой аллергии или непереносимости каких либо продуктов, а в-третьих, чтобы устранить проявления дисбактериоза, который выявляется у большинства астматиков. Ведь если даже просто судить по телевизионной рекламе кисломолочных продуктов, приходишь к выводу, что эта проблема не редкость даже у здоровых на вид людей. Другой вопрос в том, что никаким кефиром или йогуртом дисбактериоз не устранить. Для этого необходимы особо эффективные препараты, содержащие бифидо- и лактобактерии. И вот когда все эти задачи будут выполнены, можно провести специальный курс ИММУННОКОРРЕГИРУЮЩЕЙ терапии и попытаться переключить эозинофильный (или аллергический) иммунный ответ на нормальный. И если это удалось, бывший астматик становится здоровым.
Все проблемы, о которых я рассказывал, устраняются параллельно по ходу лечения. И за все это время у больного человека не должно быть рецидивов ОБОСТРЕНИЯ! Потому, что каждое обострение – это шаг назад. Возможно ли это в современном городе? Ведь более вероятно, что любой человек, а особенно страдающий астмой, может «подхватить» в холодное время года вирусную инфекцию. Этого практически невозможно избежать, особенно в школах, вузах и в офисах, где всегда встречаются кашляющие и шмыгающие носом субъекты, заболевшие сами и заражающие других. Поэтому параллельно необходимо решать и еще одну задачу: в случае вирусной инфекции сделать так, чтобы у пациента, проходящего реабилитацию, вслед за ОРВИ не последовало обострения. А это – отдельная лечебная программа! Дополнительно пойдет на пользу индивидуальная программа закаливания, защищающая от переохлаждений и простуд, а также дыхательная гимнастика, целью которой является восстановление потерянных и сохранение восстановленных резервов легких.
Вот короткий перечень мероприятий, помогающих вылечить астму. А теперь ответьте честно: вы в состоянии это сделать самостоятельно? Думаю, что нет. Этого не в состоянии сделать ни ваш участковый терапевт, ни районный пульмонолог, и даже НИИ Пульмонологии, который очень кичится своими «национальными» программами, просто переписанными из докладов международного комитета по астме, сокращенно именуемого GINA. Только вот оказалось, что «золотой» стандарт лечения, продвигаемый в России этим НИИ, эффективен не более чем у 5-10% страдающих астмой людей. Эти данные были опубликованы еще в 2000-2005 гг. Но поскольку наши «генералы» от медицины ориентируются лишь на свои «открытия», то узнали об этом совсем недавно, переводя очередной доклад комитета GINA. А проще говоря, и в России, и за рубежом «золотой» стандарт по лечению астмы провалился.

В.Н. Солопов, пульмонолог, к.м.н.

Лекция 3. Бессмысленное лечение аллергенами

Специфическая терапия астмы с помощью аллергенов
Выходя из стен института, многие врачи всегда помнят простую и незатейливую истину, пришедшую в медицину много столетий назад: УСТРАНЯЯ ПРИЧИНУ БОЛЕЗНИ, ИЗЛЕЧИВАЕШЬ БОЛЬНОГО. И вот к аллергологу на прием приходит больной с астмой, и первое, что делает врач, — проводит аллергологическое обследование. Пытаясь найти виновный аллерген и провести специальное лечение (называемое в медицине гипосенсибилизацией или СИТ), направленное на снижение чувствительности к этому аллергену, он стремится тем самым излечить больного.
Однако при этом часто не учитываются ни длительность заболевания астмой, ни наличие вторичной инфекции в бронхиальном дереве и даже самое главное — степень нарушения проходимости дыхательных путей. Нередко, не учитывая характера самой аллергии (домашняя пыль, пыльца деревьев, аллергия к пищевым продуктам и пр.), врач начинает проводить абсолютно бессмысленное лечение, заведомо обреченное на неудачу. Почему же специфическая гипосенсибилизация никогда или редко приводит к успеху? Для этого следует разобраться в чем смысл этого лечения, чтобы в каждом конкретном случае решить вопрос: а стоит ли этим лечением заниматься и будет ли от него положительный результат?
Что же такое специфическая гипосенсибилизация? Как известно, в результате взаимодействия аллергена и иммунной системы человека вырабатываются особые антитела (иммуноглобулины класса G), обладающие способностью, связывая эти аллергены, защищать от их воздействия организм. В то же время в процессе этого взаимодействия вырабатываются и другие антитела (иммуноглобулины класса E), которые в комплексе с аллергенами и запускают все патологические реакции. Специфическая гипосенсибилизация — это метод лечения, при котором больному вводят постепенно нарастающие дозы аллергена (начиная от очень низких до относительно высоких), к которому чувствителен данный человек. В процессе этого лечения в организме астматика накапливаются в достаточном количестве блокирующие антитела (иммуноглобулины класса G), которые при следующем контакте с этим антигеном защитят его от аллергической реакции и ее проявлений: одышки, затрудненного дыхания или удушья.
Основным условием успеха при проведении гипосенсибилизации является отсутствие ежедневного контакта с аллергеном, к которому чувствителен больной. То есть ЭТОТ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ЭФФЕКТИВЕН ТОЛЬКО ТОГДА, КОГДА АСТМАТИК КОНТАКТИРУЕТ С НАЙДЕННЫМ АЛЛЕРГЕНОМ ЭПИЗОДИЧЕСКИ, НАПРИМЕР, В ПЕРИОД ЦВЕТЕНИЯ «ВИНОВНЫХ» РАСТЕНИЙ. В этих случаях курс лечения аллергенами, проведенный за 3–4 мес. до начала цветения, в последующем защитит больного от находящихся в воздухе аллергенов пыльцы. Считается, что специфическая гипосенсибилизация эффективна для профилактики возникновения атопической астмы или в самом начале ее развития. В случае, когда с момента возникновения астмы прошло 7–10 лет, ожидать какого-либо решения проблемы с помощью специфической иммуннотерапии не стоит.
Ну а если больной контактирует с аллергеном, к которому он чувствителен, ежедневно (домашняя пыль, библиотечная пыль и ее компоненты), проводить гипосенсибилизацию не только абсолютно бессмысленно, но и, более того, опасно, ввиду возможного ухудшения его состояния. Наиболее рациональным подходом в таких случаях является элиминация (устранение) аллергена: прекращение контакта с домашними животными, птицами, переезд в новую квартиру или на другое место жительства и прочие меры. К сожалению, в большинстве случаев прекращение контакта больного с виновным аллергеном невозможно. Как правило, препятствием являются социальные причины. Ведь далеко не каждый человек имеет возможность без проблем поменять квартиру или место жительства, если аллергия имеет бытовой характер.
Что же делать, если полное устранение аллергена невозможно?
В таких случаях необходимо попытаться максимально уменьшить концентрацию аллергических веществ там, где с ними контактирует больной. При наличии аллергии к библиотечной пыли необходимо избавиться от старых и ветхих книг. Заядлым библиофилам-собирателям следует, по крайней мере, их пропылесосить или вычистить каким-либо другим способом. В случае аллергии к домашней пыли (основным компонентом которой является особый микроскопический клещ) принимаемые меры должны быть следующими. Во-первых, регулярная влажная уборка жилья с чисткой пылесосом тех мест, где пыль может скапливаться в особенно больших количествах (в щелях плинтусов, в недоступных местах мебели, антресолях, ковровых покрытиях и т. д.). Если в доме полы покрыты шерстяными коврами, желательно заменить их синтетическим покрытием: оно не только легче чистится пылесосом, но и может даже без особого вреда для внешнего вида подвергаться мытью или влажной чистке. Особенно это важно, если обнаружилась аллергия на шерсть овцы, из которой, собственно, и ткут большинство ковровых изделий. Во-вторых, особое внимание необходимо обратить на чистку постели — места, где в основном и обитает клещ, питающийся слущенным эпидермисом кожи человека. А ведь человек проводит в постели почти треть жизни! Нужно, как можно чаще, менять постельное белье (не реже одного раза в неделю), чистить с помощью пылесоса труднодоступные щели кровати или дивана, на котором спит астматик. Ну а если обнаружена аллергия еще и на перо домашних птиц, которым иногда «начиняют» подушки, меры должны быть еще более радикальными. Необходимо заменить перьевые подушки на поролоновые, не пользоваться пуховыми одеялами, не стелить на постель перин (что довольно часто встречается в России), не носить курток и пальто-пуховиков. В общем, делать все возможное, чтобы не контактировать с этим довольно распространенным аллергеном. Ведь даже живущие дома птицы: канарейки, попугаи и др. могут быть источником аллергии.
Но особая проблема возникает в том случае, когда у больного при аллергологическом обследовании обнаруживается аллергия на шерсть домашних животных: кошек, собак, реже хомячков, морских свинок и др. Многие согласятся с тем, что собака или кошка нередко становится членом семьи. И довольно часто возникает ситуация у владельцев домашних животных, отдавших их, как говорят, в хорошие руки по совету аллерголога (к сожалению, не совсем компетентного), нашедшего у пациента аллергию на шерсть животного. И при этом состояние их совсем не улучшилось, поскольку специалист-аллерголог не учел (а может быть, и не знал), что астма, однажды запустившись, прогрессирует по своим определенным законам. А причина, ее вызвавшая, часто уже не определяет ни дальнейшего течения, ни прогноза болезни. В литературе имеются данные о частоте положительных реакций на аллергены у здоровых людей: 20–35% из них имеют повышенную чувствительность к различным веществам и не страдают при этом астмой. К тому же аллергия не является непосредственной причиной болезни, а играет роль лишь фактора, провоцирующего приступ астмы, или, как его называют в докладе GINA, триггера/
К тому же все перечисленные воздействия и меры могут быть абсолютно неэффективными, если с момента, когда запустилась астма, прошло несколько лет. За это время в бронхиальном дереве, подвергавшемся длительным воспалительным атакам, в результате прогрессирующего процесса сформировались серьезные морфологические нарушения нарушения и тот или иной триггер (а это может быть любое внешнее воздействие) уже не имеет определяющего значения для дальнейшей судьбы астмы. Ну, а в заключение следует добавить, что ни атопия (аллергия), ни физическая нагрузка, ни другие триггеры не являются ПРИЧИНОЙ АСТМЫ. Это лишь воздействия, вызывающие сиюминутный бронхоспазм со всеми проявлениями астмы. И поэтому никакие инъекции аллергенов, физические тренировки и прочие околонаучные методы астмы не вылечат!  Что же является истинной причиной астмы будет известно в следующей лекции.

В.Н. Солопов, пульмонолог, к.м.н.

Лекция 2. Накопление слизи в бронхах при астме

Как и большинство слизистых оболочек, слизистая дыхательных путей покрыта вырабатываемым в бронхах секретом. Но в отличие от слизистых других органов (например, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта), в бронхиальном дереве клетки и железы слизистой оболочки и подслизистого слоя, слой слизи в просвете дыхательных путей, система иннервации и пр. образуют единую структуру — мукоцилиарную систему (МЦС), осуществляющую транспортную функцию. Что же представляет собой МЦС, и в чем заключается ее транспортная функция? Система мукоцилиарного транспорта предназначена для очищения вдыхаемого воздуха. Нетрудно подсчитать, что средний объем суточной вентиляции взрослого человека составляет 15–20 тыс. литров. И весь этот воздух согревается, увлажняется, очищается от патологических веществ и частиц, подходя к альвеолам практически стерильным. Это обеспечивается мукоцилиарным механизмом очистки (от лат. mucus — слизь, cilia — ресничка). Внутренняя поверхность бронхов (слизистая оболочка) построена из особых клеток — реснитчатых. На их поверхности располагаются специальные выросты — реснички, которые совершают непрерывные колебательные движения по направлению к трахее и вместе со слизью, находящейся на ее поверхности, выводят все вредные частицы вверх — в глотку. Из глотки слизь выплевывается или незаметно проглатывается человеком. Процесс этот напоминает движение снизу вверх ленты эскалатора в метро с находящимися на ней людьми. Слизь, необходимая для нормальной работы мукоцилиарного эскалатора, вырабатывается другими клетками, которые из-за своей формы называются бокаловидными. Для обеспечения нормальной жизнедеятельности слизистой в подслизистом слое располагается капиллярная сеть питающих ее кровеносных сосудов.

Рис. Слизистая бронхов и мукоцилиарная система:
1 — реснитчатые клетки; 2 — реснички; 3 — бокаловидные клетки; 4 — базальные
клетки; 5 — слой слизи на поверхности ресничек; 6 — подслизистый слой;
7 — бронхиальная мускулатура

Кроме бокаловидных клеток, в образовании бронхиального секрета участвуют перибронхиальные железы — серозные и слизистые. Серозные клетки и железы продуцируют жидкий секрет, а слизистые — вязкий. Поэтому бронхиальный секрет — это смесь, состоящая из жидкой фазы (части) — золя и вязкой фазы — геля. Эффективная работа мукоцилиарного эскалатора определяется, с одной стороны, активностью колебаний ресничек, а с другой — соотношением фаз гель-золь. Бронхиальная слизь, образующая ленту эскалатора, состоит, таким образом, из двух слоев. Нижний слой, окружающий реснички, — жидкий (золь), а верхний слой, с которым взаимодействуют кончики ресничек, продвигая слизь, — вязкий (гель). Увеличение количества вязкого секрета вызывает слипание ресничек и затрудняет их движение. А избыток жидкой фазы (золя) вообще останавливает эскалатор, так как с поверхности ресничек слизистый слой, образующий его ленту, как бы сползает, и этот сложный механизм выходит из строя.
Слизь не только выводит различные частицы из бронхов, но и осуществляет защитную функцию, предотвращая повреждение слизистой оболочки. Покрывая поверхность слизистой, она осуществляет механическую защиту. Гликопротеины слизи — высокомолекулярные биологические полимеры — способны абсорбировать химические агенты, например окислы серы, азота, защищая слизистую от химического повреждения. Антимикробные вещества — лактоферин и лизоцим — разрушают бактерии, препятствуя развитию инфекционного воспаления, а интерферон, оказывающий противовирусное действие, защищает бронхиальное дерево от вирусов. Присутствующие в бронхиальном содержимом иммуноглобулины класса А оказывают защитное действие путем агглютинации (склеивания) бактерий и вирусов. Защиту от разрушающих слизистую протеолитических ферментов убитых бактерий осуществляет альфа-1-антитрипсин. Кроме гуморальных механизмов защиты, в бронхиальном дереве существуют и клеточные: на поверхности эпителиальных клеток нередко обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты, фагоцитирующие различных микробов, и В-лимфоциты, продуцирующие антитела, в частности иммуноглобулины класса А. Таким образом, весь вдыхаемый воздух очищается от пыли, химических веществ, микробов и вирусов и, проходя достаточно длинный путь от полости носа, гортани и трахеи до альвеол, увлажняется и согревается. И в нормальных условиях постоянная работа мукоцилиарного эскалатора обеспечивает не только «кондиционирование» воздуха, но и эвакуацию всего количества образующейся за сутки слизи.
Ну а что же происходит в патологических условиях? Развивающийся в бронхиальном дереве воспалительный процесс приводит к повреждению основного звена мукоцилиарной системы — слизистой оболочки и в первую очередь — клеток мерцательного эпителия. В результате воспаления повреждаются ворсинки реснитчатого эпителия и нарушается плотный контакт между клетками, что приводит к набуханию слизистой оболочки.

Рис. Повреждение слизистой бронхов при остром воспалении:
1 — реснитчатые клетки; 2 — реснички; 3 — бокаловидные клетки;
4 — базальные клетки; 5 — слой слизи

Повреждение ресничек приводит к нарушению работы мукоцилиарного эскалатора и скоплению слизи в просвете бронхов. Застой слизи в бронхиальном дереве вызывает изменение ее характеристик: вязкости, эластичности, адгезивности (прилипаемости к стенке бронха). Эти характеристики объединяются в понятие «реологические свойства». И в основе ухудшения реологических свойств слизи лежат ее физико-химические изменения. Физическими измерениями установлено увеличение вязкости, эластичности и адгезии откашливаемой больными мокроты. Ухудшение реологических характеристик мокроты — первая причина снижения скорости ее экспекторации (выведения) и застоя в дыхательных путях. Вторая причина ухудшения экспекторации и застоя слизи — увеличение ее количества в дыхательных путях вследствие повышенной продукции бокаловидными клетками и железами подслизистого слоя бронхов. Причина этого заключается в том, что в результате хронического воспаления количество слизистых клеток в бронхиальном дереве увеличивается, по разным данным, в 2–5 и даже в 10 раз. И третья причина скопления и застоя слизи в дыхательных путях (о которой говорилось выше) — это нарушение работы мукоцилиарного механизма вследствие повреждения воспалительным процессом ресничек мерцательного эпителия. Хронизация воспалительного процесса в бронхиальном дереве приводит к серьезному изменению структуры слизистой бронхов: необратимо повреждаются реснички цилиарного эпителия, увеличивается количество бокаловидных клеток, продуцирующих слизь, на поверхности слизистой скапливается большое количество слизи, утолщается и инфильтруется различного рода клеточными элементами подслизистый слой.

Рис. Изменения слизистой бронхов при хроническом воспалении:
1 — реснитчатые клетки; 2 — поврежденные реснички; 3 — бокаловидные клетки;
4 — базальные клетки; 5 — слой вязкой слизи; 6 — подслизистый слой
инфильтрирован клеточными элементами

ЕСТЕСТВЕННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ЭВАКУАЦИИ НА ЭТОМ ЭТАПЕ НЕ СПРАВЛЯЮТСЯ С ОЧИЩЕНИЕМ БРОНХИАЛЬНОГО ДЕРЕВА, И ЭТО ПРИВОДИТ К ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКЦИИ МЕЛКИХ БРОНХИАЛЬНЫХ ВЕТВЕЙ ВЯЗКОЙ СЛИЗЬЮ. Но, по-видимому, в силу огромного количества воздухопроводящих ветвей, это происходит постепенно и незаметно как для больного, так и для наблюдающего его врача. Еще раз приведем данные американского ученого А. Уоннера (A. Wanner) более чем 35-летней давности: «Недавно такие (слизистые. — авт.) пробки нашли в периферических бронхах детей, болеющих бронхиальной астмой, но находящихся в стадии ремиссии болезни, при взятии биопсийного материала на открытом легком. Пробки чаще встречались в бронхах диаметром более 1 мм, но были и в более мелких» (Уоннер А. Морфология обструктивных процессов в воздухоносных путях. В кн.: Бронхиальная астма. Принципы диагностики и лечения. Под ред. М.Э. Гершвина. Пер. с англ. М.: Медицина, 1984, с. 112). Более подробно на этом вопросе останавливаться нецелесообразно, ибо данной проблеме посвящены тысячи научных статей, обзоров и книг (в том числе и собственные публикации автора). И выводы большинства исследований свидетельствуют об одном: у большей части погибающих от астмы больных просвет бронхиального дерева обычно полностью забит густой и вязкой мокротой. Очевидно это происходит в случаях, когда скорость накопления слизи превышает скорость ее эвакуации из дыхательных путей. Каким же образом оценить скорость эвакуации слизи из бронхов? Об этом пойдет речь в следующей лекции.

В.Н. Солопов, пульмонолог, к.м.н.